1 Il Servizio Snitario Nazionale (NHS)

Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (National Health Service, NHS) é stato fondato nel 1948 al fine di prestare assistenza sanitaria gratuita a tutta la popolazione britannica. Per quanto vi siano stati notevoli cambiamenti nella struttura e nel finanziamento del NHS, in particolare negli anni '90, il sistema copre ancora l'intera popolazione britannica per la quale assicura assistenza in larga misura gratuita. Le eccezioni riguardano l'assistenza odontoiatrica ambulatoriale, alcune protesi, le misurazioni della vista e dell'udito, che sono a carico totale o parziale del paziente. I pazienti pagano una quota fissa per l'acquisto di medicinali prescritti dal medico di famiglia, per quanto vi siano esenzioni o riduzioni per gruppi di pazienti particolari come bambini, anziani, disoccupati, persone a reddito particolarmente basso o affette da patologia cronica. La visita medica o la cura ospedaliera sono gratuite.

In Gran Bretagna l'assistenza privata é relativamente modesta. Intorno al 10% della popolazione contrae una qualche forma di assicurazione per le malattie, ma la copertura può essere limitata e l'assistenza privata dipende in larga misura dal contributo del NHS. La maggior parte dei medici in GB pratica nell'ambito del NHS.

Al finanziamento del NHS contribuisce il gettito fiscale ed il sistema di assicurazione nazionale finanziato a sua volta dal contributo dei lavoratori e dei datori di lavoro. Il ministero della sanità risponde della gestione del NHS che é coordinato dal National Health Service Executive (NHSE). In Inghilterra vi sono otto uffici regionali del NHSE che finanziano un centinaio di Autorità Sanitarie Locali (Helath Authorities) per l'acquisto di servizi sanitari primari, servizi ospedalieri e servizi di strutture sanitarie extra-ospedaliere. Le Health Authorities possono servirsi del NHS o di organizzazioni private.

In Gran Bretagna il primo punto di accesso all'assistenza sanitaria é il medico generico (General Practitioner, GP), ad eccezione delle emergenze che consentono il ricovero immediato in ospedale. I cittadini hanno la facoltà di scegliere il proprio GP che mantiene la cartella clinica dei pazienti. Quando si rende necessario l'intervento di uno specialista (consultant, generalmente affiliato ad un ospedale) é il GP che lo può richiedere.

Alcuni GP sono assegnatari di finanziamento (fundholding GPs) del NHSE regionale per l'acquisto di alcuni servizi sanitari. I servizi possono essere forniti da ospedali locali o distanti e possono anche essere forniti da organizzazioni private. Le Health Authorities provvedono ai servizi per i non-fundholding GPs.
 
 

Dal 1990 gli ospedali, i servizi di assistenza comunitari e le ambulanze hanno acquisito indipendenza gestionale (NHS trusts) con un proprio consiglio di amministrazione. Non dipendono più dalle Health Authorities ma direttamente dal ministero della sanità. Il personale che lavora presso i NHS trusts, incluso i medici, é assunto dal trust. I contratti di lavoro di molti medici del NHS sono negoziati a livello nazionale dalla British Medical Association (BMA), ma i trusts non sono obbligati ad aderire ai contratti.

Al fine di mantenere le persone bisognose di cura il più a lungo possibile nel loro ambiente domestico, le amministrazioni locali finanziano l'assistenza non medica (assistenza sociale, controllo ambientale, servizi a domicilio) per le persone che vivono in una determinata comunità.
 

2 Carriera e tirocinio professionale.

Quanto segue é soltanto una sintesi breve. Informazioni più dettagliate sono disponibili nel testo in inglese, Medical Careers: A General Guide, pubblicato dalla BMA. Il libro é gratuito per i membri della BMA e costa £st 10 per i non membri. L'indirizzo della BMA é:

British Medical Association, International Department
BMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JP
Telefono: +44(0)171-3874499, Fax: +44(0)171-3836644
WWW: http://www.bma.org.uk/

Molti medici lavorano per il National Health Service in una qualche forma di rapporto: servizio ospedaliero, medico generico (GP), medicina delle comunità. Alcuni hanno un impiego in università come docenti e/o come ricercatori. In Gran Bretagna esiste una stretta collaborazione tra università ed NHS; i clinici universitari (medici, chirurgi, ginecologi ed altri specialisti) prestano attività assistenziale e le loro carriere seguono tappe simili a quelle di altri medici del NHS. Possibilità di carriere alternative sono: medicina del lavoro, medicina legale, igiene, medicine delle comunità, servizio sanitario penitenziario e nelle forze armate. Alcuni medici svolgono esclusivamente attività privata, ma questi sono molto pochi.

Il tirocinio professionale del medico in Gran Bretagna é finalizzato alle esigenze del servizio sanitario nazionale (NHS) e la sua struttura e durata sono diverse da quelle di altri paesi che hanno servizi sanitari diversi.

Questa sezione é divisa in due parti principali che riguardano il tirocinio post-laurea per gli specialisti e per coloro che si dedicano alla pratica generica (GPs) e contiene indicazioni sulle modalità di accesso al tirocinio. La parte riguardante il tirocinio specialistico é esemplificata dall'addestramento ospedaliero ma il tirocinio in altre strutture é simile.

2.1 Posizione di "Pre-registration House Officer" (PRHO)

Tutti i laureati in Medicina devono lavorare per un anno, sotto supervisione in un posto qualificato, prima di ottenere l'abilitazione professionale (registration). Durante questo periodo il neo-laureato é definito Pre-registration House Officer; egli riceve un salario ed acquisisce il titolo di Dr. Generalmente l'anno é diviso in due semestri di addestramento, ma é anche possibile che venga diviso in tre quadrimestri. I due semestri sono dedicati all'addestramento ospedaliero in medicina e chirurgia generale. La suddivisione in tre quadrimestri include anche un periodo di pratica generica. L'organismo con la responsabilità statutaria di stabilire gli obiettivi, l'organizzazione ed esercitare il controllo del periodo di addestramento pre-abilitazione (PRHO) é il General Medical Council. Tutti i posti di house officer devono essere approvati dalle università e sono dedicati preferenzialmente ai laureati di nazionalità britannica, i posti rimasti scoperti vengono pubblicizzati sulla stampa medica (ad esempio, British Medical Journal) e sono accessibili ai laureati di altre nazionalità.

 L'anno di pre-registration non vale ai fini del programma di tirocinio post laurea (postgraduate training). Prima di accedere a qualsiasi programma di fomazione come specialista o come GP il medico deve  ottenere l'iscrizione (registration) al General Medical Council (GMC). L'iscrizione al GMC è possibile senza ulteriori adempimenti per i cittadini dei paesi dell'UE.

2.2 Tappe del tirocinio specialistico.

I Royal Colleges medici e le loro Facoltà sono responsabili per il tirocinio specialistico. Stabiliscono i programmi di addestramento ed approvano i posti di specializzazione. Una rete regionale di responsabili (regional postgraduate deans) gestisce e controlla il sistema. La "Specialist Training Authority" del Royal College appropriato rilascia il Certificato di abilitazione (Certificate of Completion of Specialist Training, CCST) alla fine del periodo di addestramento. Il General Medical Council mantiene il registro degli specialisti.

Il tirocinio specialistico é diviso in due periodi, uno di base (general professional training o basic specialist training ) ed il periodo di alta specializzazione (higher specialist training). Nel corso del periodo di specializzazione il medico lavora e riceve una retribuzione per il lavoro svolto a favore del NHS.

Ottenuta la "registration" (dopo il periodo di un anno post-laurea) il medico diventa senior house officer (SHO). Generalmente mantiene questa posizione per due-tre anni conseguendo il "general professional training". Durante questo periodo il medico si prepara a superare gli esami per diventare Membro del Royal College appropriato:

pre-requisito per l'accesso alla alta specializzazione (higher specialist training). Si tratta di esami particolarmente difficili per superare i quali é necessaria una robusta preparazione teorica ed una buona esperienza pratica. 

Il passaggio successivo é quello di specialist registrar (SpR). I programmi di addestramento per questo periodo variano a secondo della specialità scelta, la durata varia tra i quattro ed i sei anni. L'accesso al posto di SpR é competitivo, basato sui meriti del medico. Quelli che accedono al posto ricevono un "National Training Number" che mantengono pr tutta la durata dell'addestramento. L'obiettivo finale del periodo é il conseguimento del Certificato di Completamento del Training Specialistico CCST (vedi sopra).

I "gradi" al di fuori del programma di addestramento vengono definiti "career grades". Il grado più alto in un ospedale é quello di consultant. Il Consultant é il maggior responsabile per la gestione dei pazienti e per il tirocinio dei medici più giovani a lui assegnati. La legge richiede che per il conseguimento del titolo di Consultant il medico deve ottenere la iscrizione come Specialista nel Registro del GMC.

Vi sono altre possibilità per coloro che non vogliono o non riescono a conseguire il grado di consultant. Lo "staff grade" é un livello permanente nella carriera ospedaliera cui il medico può accedere dal livello di SHO cioè, rinunziando allo "higher specialist training". Gli Associate Specialists, sono medici ospedalieri più anziani che però sono sempre alle dipendenze del Consultant. Questi posti vengono assegnati a titolo personale e, generalmente, non vengono resi pubblici. Vengono assegnati in seguito ad una richiesta del medico che, per qualche motivo, non aspira al titolo di Consultant. Tuttavia, questi posti sono creati soltanto quando ve ne sia la necessità ma non é opportuno o possibile creare un posto di Consultant.

Nel corso del periodo di specializzazione tutti i medici sono incoraggiati a svolgere attività di ricerca e di acquisire esperienza nelle metodologie sperimentali. Molti medici conseguono un diploma di ricerca conseguendo, ad esempio, il grado di MD, ma questo non é necessario per accedere ad un programma di specializzazione o ad acquisire il titolo di Consultant. É a discrezione delle Facoltà dei Royal Colleges decidere se l'attività di ricerca svolta é valida per accedere al programma di specialiazzazione.

2.2.1 La carriera accademica

In Gran Bretagna esiste un rapporto stretto tra NHS e medicina accademica. Il sistema sanitario nazionale (NHS) trae beneficio dall'attività di ricerca e didattica svolta nell'ambiente accademico, mentre le università traggono profitto dall'addestramento clinico che NHS offre agli studenti. Il personale medico può essere impiegato nell'università per svolgere attività didattica o di ricerca non clinica percependo un trattamento economico simile a quello dei docenti non medici. Il personale clinico universitario svolge attività didattica e di ricerca unitamente a quella assistenziale ed amministrativa; viene impiegato
dall'università ma riceve un titolo "onorario" dal NHS. Ai "lecturers" (corrispondente al livello iniziale della carriera accademica) viene conferito il posto onorario di "registrar" così come ai senior-lecturers, readers e professors (le tappe successive della carriera accademica) viene affifdato il post di "Honorary consultant". Esistono anche casi di impiego separato e contemporaneo nell'università e nel NHS.

I ruoli nella medicina accademica (clinical lecturer, senior-lecturer, reader e professor) sono generalmente a termine, ma ve ne sono taluni che diventano permanenti (tenured positions). L'insegnamento é in massima parte rivolto agli studenti pre-laurea (undergraduates) ma può comprendere anche insegnamento post-laura e ad altri gruppi professionali sanitari. L'insegnamento specialistico può essere svolto sia nell'ambito delle università sia in istituzioni speciali, spesso annesse agli ospedali del NHS.

Nell'università vi sono anche posti, generalmente non clinici, come quello di "demonstrator" offerto come contratto di insegnamento a tempo pieno o definito, a breve termine. Coloro che svolgono esclusivamente attività di ricerca, sono assunti come "research fellows" con un contratto a termine, generalmente di uno o due anni.

Il finanziamento per la ricerca nelle università nella maggior parte dei casi viene dal Medical Research Council (MRC) sotto forma di grants per progetti competitivi. Il MRC gestisce anche istituti e laboratori propri ed impiega medici assegnati a compiti clinici o non-clinici. Altre fonti di finanziamento per la ricerca sono le Charities o l'industria farmaceutica o vari programmi dell'Unione Europea (per informazioni più dettagliate sulla ricerca in Gran Bretagna vedi: http://www.ambitalia.org.uk/s&t_in_doc.htm).

2.3 Tirocinio del medico generico

Come descritto in precedenza, il medico generico (GP) é il primo punto di contatto per il paziente in Gran Bretagna e rappresenta il tramite obbligato di accesso all'assistenza specialistica. Esiste un programma di tirocinio post-laurea, della durata minima di tre anni, obbligatorio per tutti coloro che intendono dedicarsi alla pratica della medicina generica. L'organismo responsabile per questo programma é il Joint Committee on Postgraduate Training for General Practice (JCPTGP), che, al completamento del corso di tirocinio, rilascia il certificato di acquisita "esperienza prescritta" (Certificate of Prescribed Experience). Il JCPTGP rilascia anche un titolo di equipollenza (Certificate of Equivalent Experience) a quei medici che, pur non trovandosi nelle condizioni per ricevere il certificato di esperienza prescritta, dimostrano di possedere esperienza equivalente.

I programmi di tirocinio sono organizzati dalle università con la collaborazione di consiglieri regionali per la pratica generica (regional advisers in general practice), ma i medici possono anche organizzare il proprio programma di tirocinio; tuttavia, i posti devono sempre essere approvati come idonei all'addestramento per la pratica generica. Non esiste un registro dei posti abilitati a ciò, ma esiste un regional adviser in general practice che può fornire informazioni. Il programma di tirocinio prevede una permanenza di due (2) anni in ospedale con la qualifica di SHO. In questo periodo il tirocinante deve svolgere attività per almeno sei mesi in due delle specialità seguenti:

• Medicina generale
• Medicina geriatrica
• Pediatria
• Psichiatria
• Medicina di urgenza
• Ostetricia o Ginecologia o Ostetricia e Ginecologia

Per quanto non sia obbligatorio molti medici scelgono di sostenere l'esame di ammissione come membri del Royal College of General Practitioners, in aggiunta al loro tirocinio.
 
 

2.4 Tirocinio a tempo definito e lavoro

Coloro che per validi motivi, personali o altro, non sono in grado di seguire il tirocinio a tempo pieno possono seguire un programma più flessibile a tempo definito. In ogni caso il tempo dedicato al tirocinio non può essere inferiore al 50% del tempo pieno. La legge della Unione Europea prescrive che il GP in tirocinio a tempo definito debba lavorare almeno il 60% del tempo pieno, ma vi é forte pressione politica per ridurre questo minimo al 50%. A volte é possibile che due tirocinanti contribuiscano ad un posto a tempo pieno (descritto comunemente come: job sharing).

Il controllo e la valutazione del "tirocinio flessibile" é affidato ai "Postgraduate deans". Uno dei problemi é che non vi sono posti a sufficienza per far fronte alle richieste di tutti coloro che vorrebbero seguire un tirocinio flessibile ed un "job sharing" per cui alcuni tirocinanti devono attendere che si liberi un posto.

L'impegno flessibile o a tempo definito può essere praticato anche per la carriera specialistica, anche in questo caso però la limitatezza dei posti a disposizione può comportare attesa per accedere al programma. Esiste anche un programma di retribuzione per medici al di sotto dei 55 anni che lavorano per un sol giorno alla settimana, o meno. L'obiettivo di questo programma é quello di facilitare il mantenimento dei contatti con la medicina ospedaliera in modo da poter riprendere il lavoro per il NHS quando le condizioni lo permettono. Ai medici viene offerta la possibilità di svolgere un lavoro retribuito ma, allo stesso tempo, possono partecipare a corsi di specializzazione. Circa 600 GP lavorano nell'ambito di questo programma.

2.5 Tirocinio medico continuo (Continuing medical education CME)

Questo é il sistema che mantiene i medici aggiornati sugli sviluppi della specialità da essi praticata quando hanno raggiunto un livello stabile di carriera e prima di andare in pensione. Il sistema riguarda anche aggiornamento sugli aspetti generali della professione.

Al momento in Gran Bretagna non esiste per i medici un programma regolare di riqualificazione e, sempre fino ad ora, non viene richiesto di partecipare ai programmi di CME. Tuttavia, l'aggiornamento viene considerato come un impegno etico da parte del medico. I Royal Colleges1 vanno sempre più sviluppando programmi formativi che richiedono, da parte del medico, il conseguimento di un certo numero di "crediti" per un determinato periodo di tempo. I crediti possono essere acquisiti frequentando corsi approvati a tal fine, pubblicando lavori scientifici, presentando lavori a congressi, svolgendo attività didattica e partecipando ad esami di valutazione qualitativa. Questi programmi sono di applicazione relativamente recente e variano, nei dettagli, tra i vari Colleges.
 

Nota:

1:  Royal College of Anaesthetists
     Royal College of General Practitioners
     Royal College of Obstrtricians and Gynaecologists
     Royal College of Ophthalmologists
     Royal College of Pathologists
     Royal College of Physicians
     Royal College of Psychiatrists
     Royal College of Surgeons  (England)
     Royal College of Surgeons (Edinburgh)
 

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